2. Úvod

Princip EKG rozvinul a do klinické praxe uvedl známý nizozemský fyziolog a lékař Willem Einthoven (1860-1927), který byl za tento metodický přístup odměněn  v roce 1924 Nobelovou cenou.

EKG je standardní neinvazivní metodou velmi často využívanou v klinické praxi. Jedná se o grafický záznam elektrické aktivity myokardu.

Tělesné tekutiny mají dobré vodivé vlastnosti. Proto elektrické změny, které jsou sumou akčních potenciálů všech srdečních buněk, se šíří na povrch těla, kde jsou zaznamenávány jako změny napětí mezi různými místy povrchu těla pomocí standardně lokalizovaných elektrod. Bipolární končetinové svody mapují elektrickou aktivitu myokardu ve frontální rovině, unipolární hrudní svody mapují elektrickou aktivitu myokardu v horizontální rovině.

Vyšetření je nespecifické, to znamená, že nepřináší žádné poznatky o etiologii, tj. příčině onemocnění. Zároveň nás neinformuje o mechanické činnosti srdce, i když na druhou stranu je nutné zdůraznit, že správná časová a prostorová koordinace kontrakce (daná převodním systémem srdečním) je nezbytná pro vypuzení dostatečného tepového objemu do cirkulace.

Pomocí EKG jsme schopni detekovat 3 základní skupiny onemocnění:

• poruchy tepové frekvence, rytmu, vedení
• nekrózu (akutní infarkt myokardu), hypertrofii buněk
• iontové změny, intoxikace
Některé poruchy srdce, například poruchy rytmu, se nemusí projevovat nepřetržitě. Při běžném EKG je natočen dvanáctisvodový záznam elektrické aktivity srdce v klidu na lůžku v ordinaci; vyšetření trvá desítky sekund. Pravděpodobnost zachycení občasné poruchy rytmu je malá.

Holterovo EKG snímá elektrickou aktivitu srdce pomocí pouhých dvou nebo tří svodů, ale zato 24 hodin (někdy i 48 hodin) a za běžné denní činnosti. Tím stoupá pravděpodobnost zaznamenání občasných nepravidelností rytmu nebo námahových ischémií (nedostatečné prokrvení srdečního svalu).
Základní tvar EKG
Učebnicový tvar EKG odpovídá nejvíc záznamu ve II. bipolárním končetinovém svodu.
EKG křivka
Pro rychlé zopakování:

P vlna - depolarizace síní

PQ úsek - kompletní depolarizace síní

PQ interval - doba převodu z SA uzlu na komory

QRS komplex - depolarizace komor

ST úsek  - kompletní depolarizace komor

T vlna- repolarizace komor

QT interval - depolarizace a repolarizace komor (tj. elektrická systola komor)

Tvar EKG v jednotlivých svodech
Tvar EKG v jednotlivých svodech není uniformní.
Pro hlubší  pochopení EKG je důležité znát směry vektorů síňové a ventrikulární depolarizace a repolarizace a zároveň několik jednoduchých pravidel o vztahu vektoru a svodu.

Vektorová analýza
Vektor depolarizace síní se šíří od SA uzlu po svalovině síní směrem zprava doleva a dolů. 
Vektor repolarizace síní se šíří v opačném směru, ale má jen malou amplitudu. Vzhledem k časové koincidenci síňové repolarizace a ventrikulární repolarizace, není vlna odpovídající síňové depolarizaci patrná a je překryta mohutným QRS komplexem.
Depolarizace síní (Trojan a spol. Fyziologie, 1988)

Depolarizace komor se skládá ze 3 částí: depolarizace septa, volné stěny komory a báze levé komory.
Malý vektor depolarizace septa se šíří zleva doprava.
Následuje velký vektor depolarizace volné stěny komor, který se šíří stěnou myokardu od endokardu k epikardu. Vzhledem k tomu, že levá komora má silnější svalovinu výsledný vektor směřuje dolů a doleva.
Malý vektor depolarizace báze levé komory směřuje nahoru a vlevo.
Repolarizace komor probíhá opačným směrem než depolarizace komor, tj. od epikardu k endokardu, takže výsledný vektor repolarizace komor se šíří ve stejném směru jako vektor repolarizace volné stěny komor.
Depolarizace komor (Trojan a spol. Fyziologie, 1988)

Pravidla o vztahu vektoru a svodu
Pro unipolární svody platí:
 
  1. šíří-li se depolarizační vlna směrem k aktivní elektrodě, naměříme na této elektrodě kladnou výchylku
  2. šíří-li se depolarizační vlna směrem od aktivní elektrody, naměříme na ní zápornou výchylku
  3. šíří-li se repolarizační vlna směrem k aktivní elektrodě, naměříme na ní zápornou výchylku
  4. šíří-li se repolarizační vlna směrem od aktivní elektrody, naměříme na ní kladnou výchylku

Pro bipolární svody platí:

  1. směřuje-li vektor depolarizace ke kladnému pólu, zaznamenává se na EKG pozitivní výchylka
  2. směřuje-li vektor depolarizace k zápornému pólu, zaznamenává se na EKG negativní výchylka
  3. směřuje-li vektor repolarizace ke kladnému pólu, zaznamenává se na EKG negativní výchylka
  4. směřuje-li vektor repolarizace k zápornému pólu, zaznamenává se na EKG pozitivní výchylka

Amplituda výchylky:

Je-li vektor kolmý na svod, žádná výchylka se nezaznamenává.

Je-li vektor paralelní se svodem, výchylka na EKG má maximální amplitudu.

Izoelektrická linie se kreslí, pokud jsou komory buď zcela polarizovány nebo zcela depolarizovány.

EKG Vektory

Vztah projekce vektoru elektrického pole srdečního na osu svodu k amplitudě a orientaci výchylky (Kittnar a kol. Lékařská fyziologie, 2020).

Bipolární končetinové svody:

Koncetinove svody

Pozn. Při projekci vektoru síňové depolarizace  (šíří se směrem doleva a dolů) na I. a II. končetinový svod míří  vektor směrem k pozitivnímu pólu, takže se na EKG zaznamenává pozitivní výchylka P. Ve III. svodu záleží na přesném sklonu síňového vektoru, proto P vlna může být teoreticky pozitivní, plochá (vektor je kolmý na III. svod) nebo negativní.

Při projekci vektoru komorové depolarizace (šíří se směrem doleva a dolů) na jednotlivé strany Einthovenova trojúhelníku úhrnný vektor míří k pozitivnímu pólu, proto v bipolárních končetinových svodech dominuje v QRS komplexu pozitivní kmit R. 

Vzhledem k tomu, že repolarizace komor probíhá v opačném směru než depolarizace komor, polarita vlny T koresponduje s nejvyšším kmitem QRS komplexu. 

 

Unipolární končetinové svody:

Pozn. Ve svodu aVR nacházíme unikátní obraz. aVR "kouká" do dutiny srdce, takže všechny vektory míří směrem od ní. Proto na EKG nacházíme negativní vlnu P, negativní a široký kmit Q (zde není známkou akutního infarktu myokardu) a negativní vlnu T.

Unipolární hrudní svody

Pozn: Vektor depolarizace septa se šíří v horizontální rovině směrem k elektrodě V1 (která je umístěná ve 4. mezižebří parasternálně vpravo), ale zároveň směrem od elektrody V6 (která je umístěna v 5. mezižebří ve střední axilární čáře), proto se ve V1 vykreslí kladná malá výchylka R a ve V6 malá negativní výchylka Q.

Následuje depolarizace volné stěny komor, kde se vektor stáčí směrem doleva a ve V1 se zaznamenává hluboký kmit S, zatímco ve V6 vysoký kmit R.

https://thoracickey.com/to-12-lead-interpretation/

Obrázky EKG v jednotlivých svodech jsou převzaty z https://www.cvphysiology.com/